Zasób 15

Zgłoś roszczenie

Wypełnij poniższy formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia na życie. Umożliwia on dołączenie niezbędnych dokumentów, co może znacznie skrócić czas realizacji świadczenia.

Możesz również zgłosić roszczenie listownie. Sprawdź jak

Dane wstępne dotyczące ubezpieczenia

Krok 1 / 7

Dane wstępne dotyczące ubezpieczenia

?

Numer polisy znajduje się na potwierdzeniu ubezpieczenia

?

Imię i nazwisko lub nazwa firmy

Czy zgłaszający roszczenie jest ubezpieczonym?
Prosimy o zgłoszenie roszczenia listownie.
W przypadku pytań prosimy o kontakt telefoniczny 22 50 56 506.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane ubezpieczonego:

Adres do korespondencji

Czy wyraża Pani/Pan zgodę na przesyłanie korespondencji odnośnie zgłoszonego
roszczenia drogą elektroniczną (e-mail, sms)?

Dane dotyczące zdarzenia

Data zdarzenia

Dołącz dokumenty:

  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • odpis skrócony aktu urodzenia dziecka z adnotacją "dziecko martwo urodzone",
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ojczyma/macochy z biologiczną matką/ojcem (śmierć macochy/ojczyma),
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu (tylko w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku),
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • odpis skrócony aktu zgonu teścia,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ubezpieczonego ze współmałżonkiem,
  • oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim podpisane przez obu współmałżonków,
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu (tylko w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku),
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • skrócony odpis aktu zgonu,
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu,
  • w miarę potrzeby inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa/powinowactwa, np.: dokument sądowy przysposobienia, jeśli miało miejsce,

Prosimy dołączyć wszystkie dokumenty z powyższej listy w oddzielnych plikach.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane osoby, której dotyczy zdarzenie ?

Np. imię i nazwisko dziecka, imię i nazwisko zmarłego rodzica

Data urodzenia lub PESEL
Data urodzenia

Adres komendy policji lub prokuratury prowadzącej ewentualne dochodzenie w związku ze zgonem.

Dyspozycja realizacji świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Kwotę świadczenia proszę przekazać na rachunek bankowy

Oświadczenie

Oświadczam świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że w rozumieniu Ustawy z dnia 1 marca 2018 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu: osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.
Informujemy, iż wykaz definicji w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu znajduje się pod adresem: www.signal-iduna.pl/signaliduna/lad-korporacyjny

Zgody marketingowe

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., z siedzibą ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, w celach marketingowych.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., a także – w przypadku wyrażenia zgody z pkt powyżej – od SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., z siedzibą ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, informacji handlowo-marketingowych przesyłanych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając, jako formę kontaktu:

wiadomości SMS/MMS
wiadomości e-mail
telefoniczny

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Kto jest administratorem Twoich danych osobowych:

SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Przyokopowej 31 w Warszawie (01-208). Kontakt: email: info@signal-iduna.pl, formularz kontaktowy pod adresem www.signal-iduna.pl,
tel. +48 22 505 65 06 lub pisemnie na adres naszej siedziby.

W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się bezpośrednio z naszym inspektorem ochrony danych: email iod@signal-iduna.pl lub pisemnie na powyższy adres.

Czyje dane przetwarzamy:

  • osoby zgłaszającej roszczenie,
  • innych osób uprawnionych z umowy ubezpieczenia oraz osób podanych w zgłoszeniu roszczenia, których posiadane przez nas dane nie zawsze pozwalają na przekazanie informacji na temat przetwarzania danych,

W jakim celu i na jakiej podstawie przetwarzamy Twoje dane:

  • ustalenie przyczyn i okoliczności zdarzenia losowego, odpowiedzialności Administratora, zasadności zgłoszonych roszczeń, rozmiaru szkody i wysokości należnego świadczenia w ramach wykonania obowiązku nałożonego na Administratora przepisami prawa lub za zgodą osoby, której dane dotyczą, jeżeli jest wymagana,
  • spełnienie/wypłata świadczenia lub odszkodowania należnego w wyniku wystąpienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową wobec osoby uprawnionej do świadczenia. Podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność do wykonania umowy, której stroną jest osoba oraz niezbędność do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,
  • dochodzenie roszczeń regresowych lub roszczeń z tytułu nienależnie wypłaconego świadczenia - przetwarzanie danych stanowi w tym przypadku prawnie usprawiedliwiony interes Administratora,
  • reasekuracja ryzyk – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora, jakim jest ograniczenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z zawartą umową ubezpieczenia,
  • wypełniania przez nas innych zobowiązań ustawowych – podstawą prawną przetwarzania danych jest odpowiedni przepis prawa określający nasze zobowiązanie.

Jak długo będziemy przechowywać Twoje dane:

Dane będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikających z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami.

Kto może być odbiorcą Twoich danych:

W zależności od realizowanych usług, Twoje dane osobowe mogą zostać przekazane do:

  • upoważnionych do tego naszych pracowników,
  • podmiotów przetwarzających dane w naszym imieniu, uczestniczącym w wykonywaniu naszych czynności. Mogą to być m.in.:
    • agenci ubezpieczeniowi,
    • podmioty współpracujące z nami w procesie likwidacji szkód/roszczeń,
    • podmioty realizujące usługi assistance,
    • podmioty świadczące nam usługi doradcze,
    • dostawcy usług informatycznych,
  • innych administratorów danych przetwarzających dane we własnym imieniu np.:
    • zakładów reasekuracji,
    • placówek medycznych,
    • podmiotów prowadzących działalność płatniczą,
    • podmiotów prowadzących działalność pocztową lub kurierską,
    • innym podmiotów niezbędnych do wykonania umowy ubezpieczenia.

Dodatkowo, Twoje dane osobowe mogą być przekazywane do odbiorców znajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, ale będzie to miało miejsce wyłącznie w sytuacji, gdy w przekazanie danych jest niezbędne do wykonania umowy ubezpieczenia.

Jakie masz prawa w zakresie przetwarzania Twoich danych osobowych:

  • Prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. Dodatkowo, gdy podstawą przetwarzania danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Ci prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
  • W zakresie, w jakim dane są przetwarzane w celu wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane są na podstawie zgody – przysługuje Ci prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od nas Twoich danych osobowych w powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu w celu przeslania ich innemu administratorowi danych.
  • Prawo do wycofania udzielonych zgód (nie wpływa to jednak na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, które miało miejsce przed ich wycofaniem).
  • Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych

W celu skorzystania z powyższych praw, skontaktuj się z nami lub naszym inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są powyżej.

Czy podanie danych osobowych jest obowiązkowe:

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Niepodanie danych niezbędnych do ustalenia przyczyn i okoliczności zdarzenia losowego, odpowiedzialności Administratora, zasadności zgłoszonych roszczeń, rozmiaru szkody i wysokości należnego świadczenia skutkuje odmową spełnienia/wypłaty świadczenia.

Podsumowanie