Zasób 15

Zgłoś roszczenie

Wypełnij poniższy formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia na życie. Umożliwia on dołączenie niezbędnych dokumentów, co może znacznie skrócić czas realizacji świadczenia.

Możesz również zgłosić roszczenie listownie. Sprawdź jak

Dane wstępne dotyczące ubezpieczenia

Krok 1 / 7

Dane wstępne dotyczące ubezpieczenia

?

Numer polisy znajduje się na potwierdzeniu ubezpieczenia

?

Imię i nazwisko lub nazwa firmy

Czy zgłaszający roszczenie jest ubezpieczonym?
Prosimy o zgłoszenie roszczenia listownie.
W przypadku pytań prosimy o kontakt telefoniczny 22 50 56 506.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane ubezpieczonego:

Adres do korespondencji

Czy wyraża Pani/Pan zgodę na przesyłanie korespondencji odnośnie zgłoszonego
roszczenia drogą elektroniczną (e-mail, sms)?

Dane dotyczące zdarzenia

Data zdarzenia

Dołącz dokumenty:

  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • odpis skrócony aktu urodzenia dziecka z adnotacją "dziecko martwo urodzone",
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ojczyma/macochy z biologiczną matką/ojcem (śmierć macochy/ojczyma),
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu (tylko w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku),
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • odpis skrócony aktu zgonu teścia,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ubezpieczonego ze współmałżonkiem,
  • oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim podpisane przez obu współmałżonków,
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu (tylko w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku),
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - np. dowód osobisty, paszport (prosimy zamazać zdjęcie/rysopis),
  • skrócony odpis aktu zgonu,
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu,
  • w miarę potrzeby inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa/powinowactwa, np.: dokument sądowy przysposobienia, jeśli miało miejsce,

Prosimy dołączyć wszystkie dokumenty z powyższej listy w oddzielnych plikach.
Dopuszczalne pliki: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .zip, .gif, .jpg, .jpeg, .png, .ppt, .pptx
Rozmiar do 20MB.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane osoby, której dotyczy zdarzenie ?

Np. imię i nazwisko dziecka, imię i nazwisko zmarłego rodzica

Data urodzenia lub PESEL
Data urodzenia

Adres komendy policji lub prokuratury prowadzącej ewentualne dochodzenie w związku ze zgonem.

Dyspozycja realizacji świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Kwotę świadczenia proszę przekazać na rachunek bankowy

Oświadczenie

Oświadczam świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że w rozumieniu Ustawy z dnia 1 marca 2018 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu: osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.
Informujemy, iż wykaz definicji w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu znajduje się pod adresem: www.signal-iduna.pl/signaliduna/lad-korporacyjny

Zgody marketingowe

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., z siedzibą ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, w celach marketingowych.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., a także – w przypadku wyrażenia zgody z pkt powyżej – od SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., z siedzibą ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, informacji handlowo-marketingowych przesyłanych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając, jako formę kontaktu:

wiadomości SMS/MMS
wiadomości e-mail
telefoniczny

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Kto jest administratorem Twoich danych osobowych:

SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Przyokopowej 31 w Warszawie (01-208).

Kontakt: email: info@signal-iduna.pl, formularz kontaktowy pod adresem www.signal-iduna.pl, tel. +48 22 505 65 06 lub kierując pismo na powyższy adres siedziby. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się bezpośrednio z naszym inspektorem ochrony danych: email iod@signal-iduna.pl lub kierując pismo na powyższy adres siedziby.

Czyje dane przetwarzamy:

  • osoby zgłaszającej roszczenie,
  • osób zajmujących eksponowane stanowiska polityczne, członków ich rodzin oraz bliskich współpracowników.
  • innych osób uprawnionych z umowy ubezpieczenia oraz osób podanych w zgłoszeniu roszczenia, których posiadane przez nas dane nie zawsze pozwalają na przekazanie informacji na temat przetwarzania danych. W takim wypadku prosimy osobę podającą dane o przekazanie ww. osobom niniejszej informacji na temat przetwarzania danych. Dodatkowo informacja ta jest umieszczona pod adresem: https://www.signal-iduna.pl/przetwarzanie-danych-osobowych

W jakim celu i na jakiej podstawie przetwarzamy Twoje dane:

  • ustalenie przyczyn i okoliczności zdarzenia losowego, odpowiedzialności Administratora, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości należnego świadczenia, spełnienie/wypłata świadczenia należnego w wyniku wystąpienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową wobec osoby uprawnionej do świadczenia. Podstawą prawną przetwarzania danych jest  art. 6 ust. 1 lit. b) i c) lub art. 9 ust. 2 lit. f) i g) RODO,,
  • dochodzenie roszczeń regresowych lub roszczeń z tytułu nienależnie wypłaconego świadczenia, podejmowanie czynności w związku z przeciwdziałaniem popełnienia przestępstwa na szkodę zakładu ubezpieczeń, co stanowi prawnie uzasadniony interes Administratora. Podstawą prawną jest art. 6 ust. 1 lit. f) RODO,
  • reasekuracja ryzyk - podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, jakim jest ograniczenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z zawartą umową ubezpieczenia,
  • wypełniania przez nas innych zobowiązań ustawowych - podstawą prawną przetwarzania danych jest odpowiedni przepis prawa określający nasze zobowiązanie. Ilekroć powyżej powołujemy się na interes publiczny, jako podstawę przetwarzania danych tj. na art. 6 ust. 1 lit. e) lub art. 9 ust. 2 lit. g) RODO, interesem tym jest zapewnienie osobom uprawnionym z tytułu ubezpieczenia, bezpieczeństwa finansowego w życiu prywatnym i społecznym.

Jak długo będziemy przechowywać Twoje dane:

Dane będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikających z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Dodatkowo, jeżeli wyrażona była zgoda na przesyłanie informacji handlowych poprzez poszczególne kanały komunikacji elektronicznej (e-mail, sms, kontakt telefoniczny), zaprzestaniemy tych działań, jeżeli wycofasz wcześniej udzieloną w tym zakresie dobrowolną zgodę.

Kto może być odbiorcą Twoich danych:

Twoje dane osobowe mogą zostać przekazane do:

  • upoważnionych do tego naszych pracowników,
  • podmiotów przetwarzających dane w naszym imieniu, uczestniczących w wykonywaniu naszych czynności. Mogą to być m.in.:
    • agenci ubezpieczeniowi,
    • podmioty współpracujące z nami w procesie rozpatrywania roszczeń,
    • podmioty realizujące usługi assistance,
    • podmioty świadczące nam usługi doradcze,
    • dostawcy usług informatycznych,
  • innych administratorów danych przetwarzających dane we własnym imieniu np.:
    • zakładów reasekuracji,
    • placówek medycznych,
    • podmiotów prowadzących działalność płatniczą,
    • podmiotów prowadzących działalność pocztową lub kurierską,
    • innych podmiotów niezbędnych do wykonania umowy ubezpieczenia

Dodatkowo, Twoje dane osobowe mogą być przekazywane do odbiorców znajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, ale będzie to miało miejsce wyłącznie w sytuacji, gdy w przekazanie danych jest niezbędne do wykonania umowy ubezpieczenia.

Jakie masz prawa w zakresie przetwarzania Twoich danych osobowych:

  • Prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, z zastrzeżeniem ograniczeń w realizacji prawa dostępu do danych wynikających z przepisów prawa. Dodatkowo, gdy podstawą przetwarzania danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Ci prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
  • W zakresie, w jakim dane są przetwarzane w celu wykonywania umowy ubezpieczenia przysługuje Ci prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od nas Twoich danych osobowych w powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu w celu przesłania ich innemu administratorowi danych.
  • Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

W celu skorzystania z powyższych praw, skontaktuj się z nami lub naszym inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są powyżej.

Czy podanie danych osobowych jest obowiązkowe:

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niepodanie danych niezbędnych do ustalenia przyczyn i okoliczności zdarzenia losowego, odpowiedzialności Administratora, zasadności zgłoszonych roszczeń  i wysokości należnego świadczenia skutkuje odmową spełnienia/ wypłaty świadczenia.

Podsumowanie