Zasób 15

Krok 1 / 7

?

Podaj numer PESEL Ubezpieczonego, jeżeli numer polisy jest nieznany.

Czy zgłaszający roszczenie jest ubezpieczonym?
Prosimy o zgłoszenie roszczenia listownie.
W przypadku pytań prosimy o kontakt telefoniczny 22 50 56 506.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane ubezpieczonego:

Adres do korespondencji

Czy wyraża Pani/Pan zgodę na przesyłanie korespondencji odnośnie zgłoszonego
roszczenia drogą elektroniczną (e-mail, sms)?

Zgodę na otrzymywanie informacji na podanego e-maila o etapie rozpatrywanie roszczenia można w każdej chwili odwołać. Jeśli nie wyraża Pan/ Pani zgody prosimy o jej odznaczenie. W przypadku braku odznaczenia korespondencja w sprawie będzie kierowana na podany adres e-mail.

Dane dotyczące zdarzenia

Data zdarzenia

Dołącz dokumenty:

  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego np. dowód osobisty, paszport,
  • skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego np. dowód osobisty, paszport,
  • odpis skrócony aktu urodzenia dziecka z adnotacją "dziecko martwo urodzone",
  • kopię dowodu osobistego Ubezpieczonego (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
  • odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ojczyma/macochy z biologiczną matką/ojcem (śmierć macochy/ojczyma),
  • karta zgonu z przyczyną zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu (tylko w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku),
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • kopię dowodu osobistego Ubezpieczonego (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
  • odpis skrócony aktu zgonu teścia,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ubezpieczonego ze współmałżonkiem,
  • oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim podpisane przez obu współmałżonków,
  • karta zgonu z przyczyną zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu (tylko w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku),
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego np. dowód osobisty, paszport,
  • skrócony odpis aktu zgonu,
  • karta zgonu z przyczyną zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu,
  • w miarę potrzeby inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa/powinowactwa, np.: dokument sądowy przysposobienia, jeśli miało miejsce,
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego np. dowód osobisty, paszport,
  • skrócony odpis aktu zgonu,
  • karta zgonu z przyczyną zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu.

Dopuszczalne pliki: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .zip, .gif, .jpg, .jpeg, .png, .ppt, .pptx
Maksymalny rozmiar pojedynczego pliku: 5MB. Łączna wielkość plików nie może przekraczać 15MB.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane osoby, której dotyczy zdarzenie ?

Np. imię i nazwisko dziecka, imię i nazwisko zmarłego rodzica

Data urodzenia lub PESEL
Data urodzenia

Adres komendy policji lub prokuratury prowadzącej ewentualne dochodzenie w związku ze zgonem.

Dyspozycja realizacji świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Kwotę świadczenia proszę przekazać na rachunek bankowy

OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO/ ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE

Oświadczam świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że w rozumieniu Ustawy z dnia 1 marca 2018 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu: osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

Informujemy, iż wykaz definicji w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu znajduje się pod adresem: www.signal-iduna.pl/signaliduna/lad-korporacyjny

 

INFORMACJA DOTYCZĄCA TRYBU SKŁADANIA I ROZPATRYWANIA REKLAMACJI

1. Klient może składać skargi, zażalenia i reklamacje zawierające zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez SIGNAL IDUNA (zwane dalej łącznie „reklamacjami”).

2. Reklamacje można zgłaszać w następujących miejscach i formie:

a) pisemnie na adres: SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa

b) pocztą elektroniczną: reklamacje@signal-iduna.pl,

c) telefonicznie pod numerem 22 50 56 506 lub 801 120 120

d) osobiście w siedzibie SIGNAL IDUNA (adres jak wyżej) lub innej jednostce SIGNAL IDUNA (dane kontaktowe jednostek SIGNAL IDUNA podane są na stronie internetowej spółki pod adresem: www.signal-iduna.pl/kontakt/ i na bieżąco aktualizowane).

3. Reklamacja powinna zawierać dane kontaktowe klienta umożliwiające identyfikację i kontakt w celu udzielenia odpowiedzi (imię i nazwisko, NIP i nazwę firmy, adres, numer umowy ubezpieczenia/ polisy, której reklamacja dotyczy lub numer sprawy dotyczącej roszczenia, nadany wcześniej przez SIGNAL IDUNA) oraz przedmiot i zakres reklamacji.

4. SIGNAL IDUNA rozpatruje reklamację i udziela na nią odpowiedzi niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania, chyba, że mają miejsce szczególnie skomplikowane okoliczności, uniemożliwiające rozpatrzenie reklamacji i udzielenia odpowiedzi w tym terminie. W takiej sytuacji SIGNAL IDUNA poinformuje klienta, o przyczynach opóźnienia oraz okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. W przypadku niedotrzymania powyższych terminów rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta.

5. Odpowiedź na reklamację jest udzielana w formie papierowej lub na innym trwałym nośniku, a na wniosek klienta – może być również dostarczona pocztą elektroniczną.

6. Klient może też składać skargi i zażalenia na działalność SIGNAL IDUNA do Komisji Nadzoru Finansowego, Rzecznika Finansowego, miejskiego lub powiatowego Rzecznika Konsumentów oraz innych organów zajmujących się ochroną klientów podmiotów rynku finansowego. Podmiotem uprawnionym do prowadzenia postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich jest Rzecznik Finansowy (rf.gov.pl). Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby klienta, jak też przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia. SIGNAL IDUNA podlegaj nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

ZGODY MARKETINGOWE

1. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., z siedzibą ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, w celach marketingowych:
2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., a także – w przypadku wyrażenia zgody z pkt powyżej – od SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., z siedzibą ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, informacji handlowo-marketingowych przesyłanych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając, jako formę kontaktu:
wiadomości SMS/MMS
wiadomości e-mail
telefoniczny

Podsumowanie